FRACTURE DU SCAPHOÏDE CARPIEN

La plus fréquente des fractures des os du poignet

Le scaphoïde est un os du poignet situé sur le bord externe, il transmet les forces des pinces pollici-digitales (pinces entre le pouce et les doigts longs) à l’avant-bras. Lorsqu’un poids de 1 kg est tenu par le pouce, la force qui s’exerce autour du scaphoïde est de plus de 150 kg !

Ce qui explique l’importance d’obtenir la consolidation des fractures du scaphoïde.

Traitement médical ou chirurgical ?

Pourquoi le diagnostic précoce d’une fracture du scaphoïde est important ?

Si une fracture du scaphoïde ne consolide pas, les deux fragments vont frotter l’un contre l’autre sous l’effet des importantes forces mécaniques et l’os va s’user de chaque côté de la fracture créant ainsi un déficit osseux qui va déstabiliser le scaphoïde ; les deux fragments de ce dernier - moins stables - vont basculer de part et d’autre du déficit osseux qui entoure la fracture et le poignet va se désorganiser modifiant la répartition des pressions naturelles ; les zones d’hyperpression vont user le cartilage rapidement générant une arthrose secondaire dont le traitement est difficile et peut nécessiter un blocage total et définitif du poignet.

Pour éviter les complications décrites ci-dessus, il est indispensable de bien traiter les fractures du scaphoïde et il est nécessaire d’en faire le diagnostic le plus tôt possible.

Quels sont les signes et comment fait-on le diagnostic ?

La fracture survient habituellement après une chute sur le poignet mais le traumatisme peut ne pas être violent et être négligé.

La douleur située à la face externe du poignet est constante et s’accompagne d’un gonflement du poignet.

Mais, et c’est là l’élément trompeur, cette douleur peut être modérée ou diminuer spontanément au bout de quelques jours.

Les examens complémentaires sont donc nécessaires à la moindre suspicion de fracture du scaphoïde.

Quels examens complémentaires ?

Les radiographies réalisées en urgence avec incidences spécifiques sont indispensables mais ne permettent pas d’observer toutes les fractures du scaphoïde.

C’est pourquoi la radiographie normale d’un poignet douloureux post-traumatique n’élimine pas le diagnostic et le médecin ne doit pas hésiter à prescrire des nouvelles radiographies deux semaines plus tard (car les fractures du scaphoïde radiologiquement non visibles au début peuvent l’être 10 jours après) ou prescrire un examen plus sensible (scanner, scintigraphie - l’examen le plus sensible -).

L’IRM n’est pas nécessaire en urgence.

Exemple de fracture du scaphoïde datant de 2 ans qui ne s’était jamais vue en radiographie standard mais qui est bien visible au scanner

Quel traitement ? Immobilisation ou traitement chirurgical ?

Il faut distinguer 2 cas.

Les fractures récentes et non déplacées sont traitées par une immobilisation plâtrée.

La consolidation est habituellement de 3 mois, parfois plus, et l’immobilisation doit être maintenue jusqu’à consolidation complète.

La consolidation peut être légèrement plus rapide dans certains types de fracture.

Fracture fraîche non déplacée du 1/3 proximal du scaphoïde. Immobilisation de 3 mois.	Fracture fraîche non déplacée du 1/3 moyen du scaphoïde. Immobilisation de 3 mois
Exemple d’immobilisation

Les fractures anciennes ou déplacées, ou avec un écart entre les deux fragments, ont peu de chance de consolider sans intervention chirurgicale : une opération est souvent réalisée par ostéosynthèse associée à une immobilisation post-opératoire de 3 mois.

L’intervention chirurgicale ne dispense pas d’immobilisation post-opératoire !

Exemple de fracture du scaphoïde avec un écart inter fragmentaire : la mise en compression des deux fragments par une vis va permettre la consolidation du scaphoïde .

Quelles complications faut-il craindre ?

L’absence de consolidation ou « pseudarthrose » est la principale complication des fractures du scaphoïde. Cette pseudarthrose ne peut pas consolider sans intervention chirurgicale et elle doit être réalisée à un stade précoce avant l’apparition de l’arthrose du poignet.

Lorsque l’usure des fragments de part et d’autre du scaphoïde est importante, la reconstruction du scaphoïde rend nécessaire l’interposition d’une greffe osseuse.

Image typique de pseudarthrose : perte de substance osseuse du scaphoïde de part et d’autre de l’ancienne fracture.

La greffe osseuse est prise sur un autre os que le scaphoïde, elle peut être prélevée sur le poignet lui-même ou sur un site opératoire plus éloigné comme la hanche (l’os iliaque).

L’intervention a moins de chance de réussir si l’alimentation sanguine du scaphoïde est très perturbée par le traumatisme (et l’évolution du traumatisme) ; une IRM permet de préciser la vascularisation (irrigation sanguine) résiduelle du scaphoïde

La coloration noire est un signe de mauvaise vascularisation d’une partie du scaphoïde.

L’intervention n’est plus la simple stabilisation du scaphoïde par une technique d’ostéosynthèse choisie parmi celles qui existent mais une véritable reconstruction du scaphoïde en utilisant la greffe osseuse qui doit être « sculptée » pour rétablir une forme quasi-normale du scaphoïde.

Les dimensions de cet os doivent être rétablies le plus exactement possible car le scaphoïde, par le jeu des tractions sur les os voisins (à l’aide des ligaments qui le relie à ces os), va réorganiser les modifications survenues au poignet.

La greffe osseuse est fixée par une ostéosynthèse choisie en fonction du cas particulier. 

Ostéosynthèse d’une greffe osseuse du scaphoïde par deux broches.

Le délai de consolidation demande souvent plus de 3 mois et l’immobilisation est maintenue durant toute la période nécessaire.

La reprise de l’activité professionnelle, surtout pour les travailleurs manuels, se fera après plusieurs semaines de rééducation.