Nous avons eu la confiance de la Société Francophone d’Arthroscopie pour accueillir début février trois internes de chirurgie orthopédique, dans le cadre du « Travelling Fellowship »
Le Pôle Chirurgical du Membre Supérieur et de la Main
Une luxation de l’épaule est un accident d’instabilité et se définit comme la perte totale de contact entre la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate.
L'instabilité de l’épaule est la séquelle de l’accident. Elle est due à une lésion des structures capsulaires, ligamentaires et osseuses qui par définition doivent en assurer la stabilité. On peut être instable sans avoir eu de luxation !
A l’opposé de la luxation antérieure, la luxation postérieure est une lésion post-traumatique très rare. La luxation vraie survient très souvent dans un contexte particulier : crise d’épilepsie, ivresse, accident de la voie publique, accident à haute énergie. Elle nécessite une prise en charge en urgence dans un centre spécialisé pour surtout faire un bilan complet.
La subluxation postérieure volontaire est l’apanage des hyperlaxes. Les patients souvent très jeunes ont la capacité de se subluxer volontairement l’épaule par un mouvement de contorsion. Il n’y a pas de traitement spécifique et le mieux est encore de stopper ce qui devient un tic.
Une douleur sur l’avant de l’épaule avec une irradiation dans le biceps et une limitation des mouvements doit évoquer une tendinopathie du tendon long biceps et dans quelques cas une lésion du bourrelet glénoïdien.
Le tendon du long biceps est un tendon particulier car il traverse l’articulation pour s’insérer sur la glène de l’omoplate à sa partie haute sur le bourrelet.
Certains traumatismes peuvent entrainer des lésions plus ou moins graves allant de la simple inflammation du tendon jusqu’à l’arrachement de l’insertion du tendon long biceps et du bourrelet glénoïdien.
La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons qui coiffe la tête de l’humérus et en permet la rotation.
Les accidents sportifs, les étirements, gestes contrés ou accidents d’instabilité peuvent être à l’origine d’une lésion plus ou moins grave des tendons de la coiffe des rotateurs. Il s’agit le plus souvent de tendinopathie simple à type de tendinite.
Les ruptures de tendon sont rares chez les moins de 40 ans, mais il n’est pas si rare de voir en consultation des patients de 25-30 avec de telles lésions. Chez les enfants, ces ruptures sont rarissimes et la fréquence de ces ruptures augmente avec l’âge. Ainsi en cas de luxation de l’épaule après 40 ans, il faut craindre davantage une rupture des tendons lors de l’accident qu’une récidive de l’instabilité.
La fracture est consécutive à un traumatisme et le diagnostic est rapidement fait, sauf lorsque la fracture est incomplète. L’impotence fonctionnelle de l’épaule est sévère, en relation avec la douleur. Les radiographies simples en confirment le diagnostic et évaluent la gravité des lésions.
En fonction de la violence du choc, la lésion est plus ou moins grave et la déformation visible plus ou moins importantes.
Si les lésions de bas grade doivent être traitées médicalement par une simple immobilisation et une rééducation précoce, les lésions qui mettent en jeu la stabilité de la ceinture scapulaire (car c’est le bras qui tombe, plus que la clavicule qui monte) doivent être opérée.
Les étirements du nerf supra-scapulaire se voir dans les sports avec armé du bras : volley-ball, hand-ball, tennis, ... Des mouvements d’amplitudes exagérés, un défaut technique, un trapèze pas assez puissant, une anatomie particulière, vont permettre l’étirement du nerf supra-scapulaire au col de l’omoplate.
La butée coracoïdienne ou intervention de Latarjet est une « vieille » intervention qui permet de stabiliser l’épaule. La possibilité de le faire sous arthroscopie a été un vrai challenge technique, maintenant parfaitement maîtrisé par peu d’équipes entrainées.
La butée postérieure permet la stabilisation d’une tête humérale qui s’enfuit vers l’arrière de l’articulation. Pour cela, il faut prélever une greffe osseuse sur la crête iliaque (os du bassin), le tailler sur mesure et le visser à la face postérieure de la glène.
Sous contrôle d’une caméra de 3mm de diamètre et par l’intermédiaire de 4 à 5 incisions tout autour de l’épaule, le chirurgien fait une exploration complète de l’articulation, ce qui n’est pas réalisable lors d’une technique conventionnelle. Le berceau de la greffe est préparée et la greffe est introduite dans l’épaule pour y être vissée. L’intervention est complétée par une réinsertion capsulaire au bord postérieur de la glène. La butée est ainsi extra-articulaire et la stabilisation est double : bloc osseux et réinsertion ligamentaire.
La réinsertion capsulo-ligamentaire antérieure ou intervention de Bankart permet de refaire l’épaule telle qu’elle était avant les accidents d’instabilité. Plus que jamais, cette intervention doit être faite sous arthroscopie.
Sous contrôle d’une caméra de 3mm de diamètre et par l’intermédiaire de 2 à 4 incisions tout autour de l’épaule, le chirurgien fait une exploration complète de l’articulation, ce qui n’est pas réalisable lors d’une technique conventionnelle avec une incision antérieure, et suture le ligament gléno-huméral inférieur sur le bord antérieur de la glène de l’omoplate grâce à des sutures appuyées sur l’os.
La réparation de la coiffe des rotateurs doit être faite sous arthroscopie dès lors que l’épaule est symptomatique : douleurs, gêne, perte de force et d’endurance. L’exploration arthroscopique permet de faire le bilan des lésions.
La rupture de la coiffe des rotateurs est une maladie de l’épaule plus souvent liée à une usure qu’à un traumatisme. Un quart de la population de plus de 50 ans souffrirait d’une rupture de la coiffe des rotateurs… Certains patients sont concernés dès 35 ans… Traitement médical ou chirurgical ?
