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Nous avons eu la confiance de la Société Francophone d’Arthroscopie pour accueillir début février trois internes de chirurgie orthopédique, dans le cadre du « Travelling Fellowship »

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Le Pôle Chirurgical du Membre Supérieur et de la Main

MALADIE DE KIENBOCK POIGNET

  • Ostéotomie du radius pour le raccourcir et diminuer les pressions qui s'exercent sur le lunatum ; stabilisation par une plaque vissée
  • Immobilisation post opératoire du poignet pendant 6 semaines et interdiction de forcer pendant 3 mois
  • Nécessité de mobilisation dès le lendemain de la main
  • Ablation probable du matériel d'ostéosynthèse ultérieurement
  • L’objectif est de réduire les douleurs mais il est impossible d'affirmer que l'intervention réduit le risque d'évolution délétère
  • Risque de conflit ulno carpien douloureux par allongement relatif de l'ulna à coté du radius raccourci
  • Risque de conserver un poignet raide faible douloureux
  • La priorité est le retour à un poignet indolore capable de rotation

PRECISIONS

L’anomalie

Maladie du lunatum (ou semi lunaire) qui est un os appartenant aux os du poignet ; cet os subit des perturbations de sa vascularisation qui peuvent aller jusqu'à la nécrose totale ; sa souffrance peut être asymptomatique ou se traduire par des douleurs rendant le poignet plus ou moins raide faible douloureux ;

Principe de l’intervention

L’intervention consiste à réaliser une ostéotomie du radius pour réduire les pressions qui s'exercent sur le lunatum, décomprimant ainsi l'interligne radio-lunaire ; l'ostéotomie est stabilisée par une plaque vissée. L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, peut être réalisée en ambulatoire ou justifier d’une hospitalisation de quelques jours ; une ou plusieurs incisions sont nécessaires dont la taille dépend des difficultés rencontrées.

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives ; le chirurgien peut si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

En l’absence d’intervention 

Risque de douleurs évolutives du poignet

L’os peut s'affaisser ; ses contours, son revêtement cartilagineux, ses ligaments d'attache (surtout le ligament scapho lunaire), ses rapports avec les os alentours peuvent se modifier : ces types d'évolution peuvent être responsable du développement d'une arthrose du poignet ou d'une désorganisation du poignet

il n'est pas possible d'affirmer que l'intervention est en mesure de réduire le risque d'évolution délétère

Les alternatives 

Port d'une orthèse pour soulager les douleurs

D’autres interventions peuvent se discuter : ablation de l'os lunatum malade, blocage plus ou moins complet du poignet, réduction des forces qui s'exercent sur le lunatum par une ostéotomie sur un autre os, dénervation totale du poignet…)

Bénéfices de l’intervention et résultat final 

Diminution des douleurs du poignet, ce qui est le plus souvent observé, la diminution des douleurs permettant de retrouver l'usage normal d'un poignet et d'une main  pour les activités légères; la disparition des douleurs lors des activités lourdes reste un objectif difficile à atteindre

Les contraintes post opératoires - sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) -  les contraintes liées aux suites seront :

L’immobilisation obligatoire sera prescrite pour une durée de 45 jours

Les segments immobilisés seront poignet laissant libre la main qui elle doit être mobilisé immédiatement.

L’interdiction de mouiller la plaie jusqu’à cicatrisation sinon le risque est l’infection post opératoire.

L’interdiction de pratique sportive courante sera de 60 jours à partir de l’intervention

Sauf pour les sports les plus exigeant pour le membre supérieur dont l’interdiction sera de 90 jours à partir de l’intervention

La reprise des activités manuelles légère sera possible après 7 jours

La reprise des activités manuelles lourdes sera possible après 60 jours

La mobilisation du membre opéré sera nécessaire dès le retrait de l’immobilisation

La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès les premiers jours qui suivent  dès le retrait de l’immobilisation

Durant l’immobilisation les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux

La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus difficiles qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes ; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2ème intervention.

 

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

 

Intolérance du matériel d’ostéosynthèse

La présence du matériel d’ostéosynthèse peut bloquer le mouvement d’un tendon ou d’une articulation, irriter et blesser une structure tendineuse ou nerveuse : l’ablation du matériel d’ostéosynthèse doit parfois être associée à la libération d’un tendon ou d’une articulation ou d’une branche nerveuse.

Persistance des douleurs

Apparition d'un conflit ulno-carpien, par augmentation de la pression entre l'ulna et le carpe, ce conflit de manifeste par des douleurs du bord interne du poignet sec manifestant surtout à la rotation du poignet

Non consolidation de l’ostéotomie très rare à cette localisation

Mobilisation de l’ostéosynthèse à l’origine d’un cal vicieux 

 

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

 

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

 

L’hématome 

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

 

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

 

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

 

Les méfaits du tabac 

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

 

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

 

Douleurs au froid 

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

 

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

 

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

 

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) 

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

 

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

 

Facteurs aggravants

  • Vos antécédents,
  • Vos pathologies et terrains associées
  • (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
  • Le tabac,
  • Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
  • Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.

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