OSTEONECROSE DU DOME DE L’ASTRAGALE

• Excision du tissu osseux nécrotique car c'est la présence de ce tissu osseux nécrosé qui est responsable des douleurs
• Comblement par une greffe osseuse prélevée à distance par une autre incision sur la cheville ou le genou
• immobilisation post opératoire de la cheville pendant 6 semaines et appui interdit pendant 3 mois
• L’évolution post opératoire sur plusieurs mois
• Risque de persistance des douleurs
• Risque d'évolution vers une arthrose de la cheville

PRECISIONS

L’anomalie :

La cheville devient douloureuse parfois suite à un accident de type entorse qui n’est pas à l’origine de la lésion mais qui déclenche la révélation de cette lésion qui se constituait progressivement ; les douleurs s’accompagnent d’un œdème, de sensations de craquements, parfois de blocages de la cheville

Le diagnostic d’ostéonécrose du dôme astragalien est confirmé par l’IRM et/ou l’arthroscanner ; l’IRM précise l’étendue de la nécrose osseuse et sa topographie tandis que l’arthroscanner précise les dégâts cartilagineux

L’intervention :

Le chirurgien  selon la balance bénéfice-risque et en accord avec vous (suite à une discussion entre vous lui sur l’indication chirurgicale) vous propose l’intervention suivante :

Par une ou plusieurs incisions, utilisation ou non du matériel d'arthroscopie, exérèse des lésions cartilagineuses, curetage de la zone sous cartilagineuse, perforation de l’os sous chondral situé sous la lésion afin d’exciser tout l’os nécrotique, comblement de la cavité créée par l’excision osseuse par du tissu osseux spongieux ou une greffe ostéochondrale ; la greffe d’os spongieux ou ostéochondral peut être prélevée sur le tibia, ou le calcanéum ou le condyle du genou

Le choix de la technique dépend surtout de la localisation mais aussi de l’étendue de la lésion, de l’histoire de la maladie, de l’âge du patient ;

L’intervention peut être réalisée par arthroscopie ou à foyer ouvert ;

 la localisation postérieure (fréquent si la lésion est interne) peut nécessiter une incision dorsale, ou une ostéotomie de la malléole interne soit sans interruption de la continuité (perforation pour laisser passer un instrument chirurgical soit avec interruption de la continuité nécessitant alors l’ostéosynthèse après l’intervention sur l’astragale)

Le chirurgien vous a expliqué les autres alternatives (voir ci après); le chirurgien pourra, si nécessaire en fonction des découvertes per-opératoires ou d’une difficulté rencontrée, procéder à une autre technique jugée par lui-même plus profitable à votre cas particulier.

L’intervention est bien codifiée, elle est le plus souvent réalisée sous anesthésie locorégionale, et justifie d’une hospitalisation de quelques jours ;

Le traitement préventif des phlébites est  systématique pendant la durée de l’immobilisation et de décharge (6 semaines)

En l’absence d’intervention :

Progression des lésions ostéo-chondrales et évolution vers une arthrose tibio talienne globale.

Les alternatives :

Le 1^er traitement est médical et comporte certaines des prescriptions suivantes : le repos, l’arrêt des activités sportives, les infiltrations dans l’interligne tibio-talien (dérivés cortisonés, viscosupplémentation) ; l’immobilisation et la décharge de l’appui, les traitements généraux antalgiques et anti inflammatoires.

Les autres interventions chirurgicales sont radicales avec excision de l’interlignez tibio talien et réalisation d’une arthrodèse ou d’une prothèse tibio talienne.

Bénéfices de l’intervention et résultat final :

Diminution des douleurs d’appui ; le plus souvent le résultat est obtenu en 6 mois mais un an peut être nécessaire.

Les contraintes post opératoires- sous toutes réserves (une découverte en cours d’intervention peut les modifier) -  les contraintes liées aux suites seront :

• L’interdiction de l’appui direct sur le pied sera  de 45 jours
• Pendant cette période d’appui interdit sur le pied opéré la marche nécessitera l’utilisation de cannes anglaises.
• L’interdiction de mouiller la plaie sinon le risque est l’infection post opératoire.
• L’interdiction  de pratique sportive sera de 90 jours à partir de l’intervention
• La rééducation avec un kinésithérapeute sera nécessaire dès la reprise de l’appui total
• Les segments non immobilisés devront être mobilisé pour éviter un enraidissement douloureux
• La conduite automobile est interdite jusqu’à ce que le conducteur soit en pleine possession de ses moyens

6 mois minimum seront nécessaires avant de pouvoir effectuer des activités sportives avec appui durable sur le membre inférieur

Sous toutes réserves car les suites peuvent être plus  difficiles  qu’indiqué et la survenue d’une complication peut laisser des séquelles handicapantes; certaines complications peuvent nécessiter une reprise chirurgicale.

Sous toutes réserves car une découverte en cours d’intervention peut modifier les contraintes post opératoires décrites ci-dessus et peut nécessiter une 2^ème intervention.

Risque de séquelle et de complication spécifique à l’intervention décidée pouvant nécessiter une reprise chirurgicale :

• Les séquelles douloureuses de la cheville : non amélioration voir aggravation des douleurs de la cheville
• Persistance d’un appui douloureux
• Raideur de la cheville : non amélioration voir aggravation de la raideur de la cheville
• Le syndrome douloureux et la raideur peuvent aussi s’améliorer temporairement et récidiver.
• Progression de l’ostéonécrose  du dôme de l’astragale
• Arthrose tibio talienne ou aggravation de celle ci
• La récidive de la lésion
• Les lésions accidentelles tendineuses et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles
• Une phlébite peut survenir en dépit d’un éventuel traitement anticoagulant ; il s’agit d ‘un caillot qui se forme dans les veines des jambes, celui-ci peut migrer et  entrainer une embolie pulmonaire.
• En cas d’ostéotomie de la malléole, risque de fracture par fragilisation (si perforation sans interruption de la continuité ou de pseudarthrose (non consolidation de la malléole après l’ostéosynthèse qui suit l’ostéotomie)

Les complications dont le risque est commun à toutes les interventions  sont (liste non exhaustive) :

Pour plus d’information consultez  sur le site : www.epaulemain.fr

La rubrique :  infos pratiques chapitre : informations sur les risques et complications

Le manque de résultat

Nécessitant une deuxième intervention à un délai variable par rapport à la première.

L’hématome :

Se résorbe le plus souvent spontanément ; nécessite rarement  une reprise chirurgicale (évacuation et drainage).

Problèmes cicatriciels précoces

Nécrose cutanée : des berges ou plus étendue survenue favorisée par la difficulté chirurgicale ou l’état du membre suite à une maladie ou un accident, 

Cicatrice hypertrophique : La cicatrice peut rester gonflée, rouge, sensible pendant plusieurs semaines, une raideur locale peut être associée ; la rééducation cutanée améliore la cicatrice (par les contraintes mécaniques) et améliore la mobilité. Cette même rééducation post opératoire peut prévenir ces troubles cicatriciels.

Problèmes cicatriciels tardifs

La cicatrice peut devenir hypertrophiée créant une chéloïde dont l’explication est surtout la constitution biologique, le traitement est surtout de médecine physique,

Prévention : massages cicatriciels (et autre rééducation cutanée) et éviter l’exposition au soleil.

Survenue d’un kyste épidermoide (développement sous cutané d’un fragment cutané qui s’est introduit dans la plaie opératoire)dont le traitement est l’exérèse chirurgicale.

Les méfaits du tabac :

L’arrêt du tabac est nécessaire car le tabac augmente le risque de complications surtout infectieuses et cutanées (difficultés cicatricielles, nécrose cutanée, défaut de consolidation osseuse…).

Une raideur

Le risque de raideur est très important si l’articulation a été opéré mais la raideur des articulations autour du foyer opératoire peut survenir liée à l’immobilisation ou la non utilisation pour diverses raisons ; dans des cas graves elle est associée à un syndrome algodystrophique (voir plus loin) ; la rééducation permet d’améliorer la mobilité ;

Prévention : la rééducation et/ou la mobilisation post opératoire précoce permet de prévenir la raideur.

Douleurs au froid :

Des douleurs peuvent survenir lors de l’exposition au froid pendant plusieurs années, l’évolution spontanée est la régression lente ; la protection contre le froid est le seul traitement et la seule prévention.

Une atteinte nerveuse

Une atteinte d’une branche nerveuse (pris dans un tissu fibreux cicatriciel, ou section en cours d’intervention) est exceptionnelle ; plus fréquemment s’observe une sensation moindre autour d’une cicatrice pendant une période transitoire. ; La repousse d’une branche nerveuse blessée peut s’accompagner de douleurs névromateuses. L’électrothérapie transcutanée, la rééducation cicatricielle et un traitement médical améliore les signes cliniques, à défaut de quoi une intervention  se discute.

Une atteinte vasculaire

Par lésion d’un vaisseau important à l’origine d’une hémorragie ou d’un hématome compressif est exceptionnelle ; elle justifie une reprise chirurgicale en urgence.

L’infection post opératoire : est parfois liée à la pathologie opérée mais parfois sans relation avec cette dernière

Le risque est diminué si vous ne fumez pas et si vous respectez les consignes concernant les soins locaux surtout pour éviter l’humidification de la plaie opératoire : ces consignes seront précisées lors de la remise des ordonnances de sortie ; pourtant malgré la bonne observation des consignes le risque plus faible persiste,

La réalisation de ce risque peut être favorisé par la pathologie soignée (ex : lésion infectieuse), par l’intervention réalisée (ex : chirurgie osseuse), par votre état de santé (ex : diabète, tabac…) ;

►En cas de doute sur une infection post-opératoire une surveillance vous sera proposée ;

►En cas d’infection confirmée le traitement proposé comportera un ou plusieurs des traitements suivants : soins locaux, antibiothérapie, excision chirurgicale des tissus infectés ; dans les cas graves ces trois traitements seront associés 

L’algodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe (SRDC) :

L’algodystrophie est une complication non exceptionnelle, suite à une intervention chirurgicale ou un accident. Elle est le plus souvent imprévisible. Elle se manifeste par une inflammation régionale qui dépasse le foyer traumatique ou chirurgical atteignant souvent les extrémités, prédominant le soir ; son traitement est médical (anti-inflammatoires, antalgiques) et fonctionnel (rééducation, port d’orthèses) ; l’évolution spontanée se vers le refroidissement de cette inflammation en plusieurs mois pouvant laissée place à une raideur du membre (d’où l’importance du traitement fonctionnel pour garder la mobilité) et des douleurs séquellaires.

Prévention :

Pour réduire ce risque : Mobilisation et utilisation du membre opéré dans toutes ses amplitudes autorisées des son réveil de l’anesthésie mais sans forcer sur la douleur (si besoin à l’aide d’un kinésithérapeute) ; La prise d’un traitement efficace contre la douleur diminue le risque (ne pas hésiter à consulter si le traitement antalgique n’est pas efficace) ; être décontracté le jour de l’intervention ; Prise de vitamine C à débuter un mois avant l’intervention jusqu’à un mois après.

La liste n’est pas exhaustive et une complication exceptionnelle peut survenir, liée à l’état local ou à une variabilité technique. Toutes les complications ne peuvent être précisées, ce que vous avez compris et accepté.

Facteurs aggravants

• Vos antécédents,
• Vos pathologies et terrains associées
• (obésité, diabète, autres maladies métaboliques, maladies rhumatismales, maladies vasculaires ...)
• Le tabac,
• Votre hygiène de vie (alimentation, hygiène...)
• Votre comportement (anxiété, respect des consignes .....)

Peuvent augmenter la probabilité que ces risques se réalisent ainsi que leur importance; l'augmentation des risques augmente le risque de séquelles.